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Lbkd先生医案三人讨论集

2013-1-25 11:57| 发布者: admin| 查看: 2246| 评论: 0

摘要: 按语:最近我与3号行星、野木瓜三人共同进行了lbkd先生医案的学习与讨论,感到获益良多。以下是我们的心得体会,凡是蓝色字体为3号行星意见,红色字体为野木瓜意见,“评语”则是我的意见。1.尿失禁案 张某年八十九煤 ...


    按语:最近我与3号行星、野木瓜三人共同进行了lbkd先生医案的学习与讨论,感到获益良多。以下是我们的心得体会,凡是蓝色字体为3号行星意见,红色字体为野木瓜意见,“评语”则是我的意见。

1.尿失禁案
张某  年八十九  煤气中毒后,遗留尿失禁。医作神经治者有之,作前列腺治者有之,无奈之下,欲行手术。家人以年高体衰而拒诊。子邀为诊。至则形衰而色萎,精神萎靡,纳便尚可,六脉弦硬而芤。弦则精败,硬为风动,芤为血气不充。治从脾肾兼以收摄。  人参  熟地  当归  枸杞  黄芪  龙骨  牡蛎  益智  桑叶  菊花  谷芽  麦芽  炒白芍  附片  肉桂    三剂便稀,六剂而起.

3号行星:年八十九,就是无此中毒,也差不多五脏皆虚了。诊断要点当是形衰色萎,精神萎靡。六脉弦硬,高年多见,唯一个“芤”必须逆转。如我遇此,可能会用六味地黄汤为主,习惯的剂量加减是:熟地40 山药20 丹皮15 泽泻15 山萸肉20 茯苓15 五味子10 黄芪25 党参15,2剂,日一剂,水煎服。两剂者,虑此方服后便稀,高年虚人,恐有变症,然后再做考虑。

评语:本案的诊断要点诚如你所说的年高而形衰色萎、精神萎靡。脉象弦硬而芤是阴血大衰,而色衰萎靡则又是阴虚及阳以并且脾气大虚的表现。lbkd先生谓“损阳易脱,损阴多风”,而小便失禁与脾肾之温煦、升举、收摄自有关系,故以地、归、芍、杞填阴补血,参、芪、附、桂以益气温阳,龙、牡、益智收涩温摄,桑、菊清热熄风,谷芽、麦芽开胃以防补药滋腻。“三剂便稀”者,脾胃气机开通运行也。故能“六剂而起”也。        
至于你所给出的方剂,与原案方剂比较起来,除益气填阴与原方相同外,收涩部分力量较为薄弱,而且缺乏温阳、熄风部分。我认为,熄风或许可以阙如,但温阳的附、桂则是决不可没有的。这是因为,在气虚已极的情况下,在补气药物中配伍少量的温阳之味,可以起到对于温煦生发的“催化”作用,这一点古人医案中屡有论述,如叶天士云:“凡气伤日久,必固其阳”,《古今医案按》俞震按语云:“惟是大虚必挟寒,昔贤谓治久疟用补者,少加附子,其效如神。故虚疟之用桂附,与三阴疟之用丁香,俱有奇功可据也”,这些论述应该引起我们的注意。

野木瓜:对于尿失禁,遗尿等的治疗我常倾向于从肝论治,多用芍药甘草汤加木瓜为基础,配合师承经验兼用白芷(小量分冲更好)地榆(重取用生品)结合整体用药一般效果不错。本案年高体衰,阴阳皆乏,自在情理之中,诸见证也说明了这个问题。此患者我处理的话,会用上方配合缩泉丸改汤重加金樱子,山茱萸30-60克,另取血肉有情之品以通补奇经(用微量龟板鹿角为散冲服)。后继当以金匮肾气丸为妥。

评语:野木瓜所论,可以看得出来是从临床实践而来的,非泛泛而论也。其中白芷与地榆的使用方法一定是有实践依据的,值得我们注意。但我意温阳的分量似乎不足,而应用血肉有情之品入药又有新意,或可补充原方。

2.某  女  十七  学生,近数月忽悲泣不能自止,胆小忧悽,白昼不敢居室,每有寻死之念,举家忧悽。六脉沉微,舌淡、苔薄,形体丰膄,面色无华,神情淡漠。春升不足,肝失其用。桂枝  白芍  生姜  甘草  大枣  龙骨  牡蛎  三剂笑语如故,复三剂为固。

3号行星:仲景先辈的话脑子里剩不到十句,但“妇人喜悲伤欲哭,甘麦大枣汤主之。”还有个大概印象。如我见此证,自然是查一下方剂或内科学,看看甘麦大枣汤是啥,再结合“脉沉微,舌淡、苔薄,面色无华,神情淡漠。”加些补气利湿的药。具体可能用如下:炙甘草30 浮小麦50 大枣10枚 黄芪25 党参20 泽泻15  三剂试试。
其实我对甘麦大枣汤甚为不解,虽说虚寒为主,但此方三个药全是缓性的,对付本来就阴性表现的病,咋行呢?如果没有仲景先师的话在,我可能宁愿用附子理中丸或阳和汤。把她的大便治成干结,以期阳明之气发动。


评语:本案悲泣忧慽、神情淡漠,自属春升不足的阴证,这一点不难理解。为什么要用桂枝汤生发阳气?成无己释本方云:“桂枝辛热,用以为君,必谓桂犹圭也,宣导诸药,为之先聘,是犹辛甘发散为阳之意。盖发散风邪,必以辛为主,故桂枝所以为君也。芍药味苦酸微寒,甘草味甘平,二物用以为臣佐者,《内经》所谓风淫所胜,平以辛,佐以苦,以甘缓之,以酸收之,是以芍药为臣而甘草为佐也。生姜味辛温,大枣味甘温,二物为使者,《内经》所谓风淫于内,以甘缓之,以辛散之,是以姜枣为使也。姜枣味辛甘,固能发散,而此又不特专于发散之用。以脾主为胃行其津液,姜枣之用,专行脾之津液而和营卫者也。”
至于甘麦大枣汤,叶天士是把该方作为补养心血的方剂使用的。关于小麦,《名医别录》云:“除热,止燥渴,利小便,养肝气,止漏血,唾血”。“除热”,说明性偏于寒,而偏于寒则主要是补血而不会是补气,这是显然可见的。“止燥渴,利小便”,是说明又有补阴功能。“养肝气,止漏血、唾血”,是补气之外又有入血凉血之能。这样看来,小麦的功能主要是补养心血心阴,其性质偏于寒凉。另外又有一定的补气功能,但不是主要方面。后世以小麦治疗消渴口干、泄痢、淋证、金疮出血、烫火伤,又以面粉敷围臃肿,可以证明以上结论是大致可信的。而《别录》距离《伤寒论》成书时间不远,二书对于药物的用法应该是比较接近的。我曾经用甘麦大枣汤治疗一例脏躁患者,患者家属因为其疗效显著,遂自行再抓数剂,因认为小麦为寻常食物,便把小麦改为半斤,结果服后病情立即加重。此乃小麦性寒之验,正因为性寒,故加大剂量则有阴滞之弊。明白了小麦的性质,就可以指导我们正确的应用甘麦大枣汤,从而也可以知道叶氏使用该方的原则是有根据的。

野木瓜:本案第一感觉我难以想到用用桂枝加龙骨牡蛎,当然看到此结果并不感到意外,用此效果卓著当是调补心肝的作用。第一感觉此或为心虚胆怯,常规处方自是安神定志丸,孔府枕中丹之属,惯性会重加酸枣仁30-60克。至于甘麦大枣汤会有所考虑,但不会以此为主,因单用无深刻体会故也。

评语:lbkd先生辨证论治的特点是以阴阳、气机升降沉浮运动为出发点,而不是明清以来所形成的以脏腑辨证为基本出发点的方法,所以我们阅读先生医案时常有抓不住头绪的感觉,这与我们多年来形成的脏腑辨证方法的思维定势有关。你所言之“难以想到”,殆即此故也。先生云:“余临证,首重性命次论其病,首重气机,次论其症,临证施药,或升或降,或通或补,往往有风马牛不相及之感,细观之,自有一种生生之趣存焉.……余所施药,每以此为准,”指出了其临证要点,应该引起注意。

3. 李某  女  十八  学生,近高考而忽形悴神伤,语父母女不孝,欲先走云云,举家恐惧。形悴神疲,六脉弱数,舌红,苔薄,此稚阴未充,复耗损太甚之过。予甘麦大枣 归脾 酸枣仁汤加减,半月平复,嘱休学静養。来年一举高中,举家致谢。

3号行星:哀莫大于心死,心者君主之官,在志为喜,此患有此思想,心志已绝。形悴神疲,六脉弱数,舌红,苔薄,当判为思虑太过,耗损心阴(子病及母),我觉得治当补心气,兼补心阴,或再辅补肝气(非疏肝)也可。处以:生晒参10 黄芪40 麦冬40山萸肉20当归15 白芍30 酸枣仁30(捣烂)柴胡15  两剂  观之变化再调整,估计要是有变化,首先是脉要和缓一点,舌尖色鲜而舌体红褪一些。要是让患者休学,我实在也下不定决心。

评语:“形悴神疲,六脉弱数”,自然是心血心气亏损,但欲先走云云,悲伤则气消,金亏阴耗,则肝脾肺气消索可以想见,故治以甘麦大枣汤补养心血,归脾汤补脾生金,酸枣仁汤凉肝安神。你所给出的方剂,虽然也大致兼顾了各个方面,但本案脉象弱而非浮大、虚大,因而用药补肝不宜过于酸敛,滋阴亦不宜厚重。

野木瓜:此案大体同前案,愚见虽说心脾不和为主,但不可排除水火失济的存在。

评语:此案以气血虚损为主,应该是与水火不交没有直接联系的。

4. 张某  女  二十八,产后无故悲伤,虽与人笑语,而泪泣满面,抽泣之声不绝。六脉数洪,舌红,唇红,便难。百合  生地  熟地  当归  白芍  山楂  大黄  黄连  阿胶  鸡子黄  加减,数剂平复。

3号行星:凡神志之病,腑气通畅为第一要务。此例,似乎不用多辨,先泻肠腑即可,防风通圣丸,或礞石滚痰丸加减应该都可以。要求简便的话,三黄汤应该都有用。

评语:本案无故悲泣而脉象洪数,产后阴血未复,故属于心肺阴血亏损无疑,大约与《金匮要略》心血亏耗所致的百合病相同,因而予百合、二地、归、芍等填补阴血,复伍黄连阿胶汤以清心交济水火,大黄以引领心火下降。先生用药最重气机升降,使用大黄亦以意为之,并不是以攻下为目的。我的理解,此法直折上炎之心火,当有速降之效。至于你的治疗设想,请与以上分析对照,自可明了其得失,兹不赘述。

野木瓜:此金匮之百合病无疑,然热盛津伤,自当清热润燥,增液行舟。用百合地黄,泻心属在情理之中,愚喜加用瓜蒌一味,颇为应手。如若未见肠燥便结则加用连节藕片,亦妙药也!

评语:木瓜言之有理,瓜蒌、连节藕片出自临床经验之谈,弭堪珍贵!

5. 胃癌术后四肢凉麻案
王某  古稀之年,胃癌术后四肢麻凉过肘膝。纳差,色晦。苔白厚腻,舌体胖大,斑瘀点点,脉沉弱阔大,细寻兼涩。检前所服方,或抗癌,或治凉,或治瘀,然或效不效。后其婿邀为诊治,察色按脉,颇为踌躇,前医之治不无道理,然收效甚微其理何在?细推之似有可商这处,舌苔厚腻,痰湿可知,脉虚弱而兼大兼涩,色虽晦而形神尚可,以痰湿论治似无可厚非。莽撞之下,与药三剂    葛根12克  黄芩6克  黄连6克  柴胡 6克 白芍6克  枳实6克  甘草9克  桂枝6克  干姜6克  生姜12克    三剂之后不复见诊,谓其已死,深悔当日之莽撞。后半年见其婿,谓三剂后纳食渐增,诸症具减,后见其人,果丰肥胜昔。

3号行星:此例观其症、神、色、舌、苔、脉,俱为阳气虚衰,湿气中阻之象,如我见此症,可能会以藿香正气丸加减:藿香30、紫苏叶10、白芷10、白术15、陈皮20、半夏10、厚朴10、甘草10、大腹皮15、生姜10、大枣5枚、枳实15。两剂。
另外,我遇此证,会特别留意患者形体肥瘠盛衰,大便干湿通秘。


评语:本案,作者处方之前,已迭经他医治疗而效果不著,而前医之治疗方法似皆有征可据,因而辨证颇费踌躇。苔厚、色晦暗自是湿邪阻闭,然四末厥逆岂无风寒为患?征之以脉大,拟三阳合病。故以葛根芩连汤宣解阳明郁热,又以柴胡桂枝汤宣解太、少郁热,本方之干姜温阳化饮,生姜宣散水气,发汗解表。《伤寒论》第268条云:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲睡,目合则汗”。

  野木瓜:此案用六经论治不好理解,视其见证愚可能会用小剂量附子理中汤,香砂六君子汤调理,顶多视久腐必生热,佐以黄连。   

评语:此案本属难治之例,我的分析也不一定符合原意:保留木瓜的意见。

6.子午腹痛欲绝案

尹某弱冠之年,每子午腹痛欲绝,发则号恸,四邻不安,药不绝口,而痛为间发。大小医院咸谓无病,漫以胃炎治之,或以癔病治,然收效了了。
      观其色苍晦而黄,形瘦羸弱,苔薄,六脉弱微而涩,乃投以归脾、八味、失笑加减。三剂痛止,不月而复。先天不足而木失所养,厥阴者,风木之藏,阴欲尽而阳方荫,弱则不及,故有子午之变。

3号行星:子午之际,为阴阳之极。此时痛发,当为阴阳不相顺接,我可能会用灸法,每子午之初,欲痛不痛时,灸中脘至中极一线两个小时。
要是用药,受某医医案影响,我可能会先照搬小柴胡汤,不效的话选人参健脾丸加失笑散。


评语:面黄羸瘦,自是气虚脾弱,故以归脾汤健脾养血。子午为阴阳之界,属厥阴之分,故以金匮肾气汤滋水涵木,从阴引阳。脉涩为久痛入络,故又以失笑散通络化瘀。

野木瓜:此等医案若愚施治,会选用当归四逆加吴萸生姜汤稍加减或许也会取得效果。如果有寒热错杂迹象我会用大黄附子细辛汤。

评语:野木瓜所言乃此类病症治法之常例,施之于形神大衰之本案,未必可以收效,盖说到底,中医治疗方法是以体质为辨证论治之着眼点也。

7.   水臌气臌案
施某  而立之年,以纳差消瘦肚腹渐大而诊。CT示胸腔、腹腔积液,各脏器包膜积液,结核菌素试验阴性,乙肝表面抗原阴性,蛋白生化正常。医作水臌气臌立论,症情日增。前来应诊,见其形体瘦消,面色萎白近枯,巨腹绷急,光亮欲爆,舌瘦苔薄,六脉近促,沉取微涩。脉促者损之类,涩者积之属,当补而逐之。乃与大剂补中,小剂四磨加减三剂,腹中气动,绷急觉松。去四磨,补中、小半夏加减,两月恢复工作。

3号行星:这类疾病,我没有治过。但如果遇到,我可能首先会想到的是穿刺放液。然后以涤痰饮,当归四逆类治之,看情况或许也会用补中益气汤,但绝不会想到四磨五磨小半夏汤。而且下手之先,会主观认定仅仅能够姑息性治疗。在此只能对原作者表示钦佩而无它。

评语:此案的用药依据主要是体质形色而不是脉象——虽然脉象在这里也具有重要的但不是决定性的意义。传统中医著作所说的“体质”,是指形体的长短、胖瘦以及皮肤颜面的气、色等以及由此而得出的阴阳气血盛衰的结论,与西医所说的体质是人体生理素质的综合概念不同。中医治病,说到底是治疗、改变或者说是调整人体的体质,而不是改变病邪,因此,中医的诊断也同样是以体质为出发点,体质在诊断中具有首位的意义。本案“见其形体瘦消,面色萎白近枯”,是判断为气虚的主要依据。投方以补中益气汤而不用六君子之类,是因为舌瘦、脉促提示气虚营弱,温燥不宜,而脉促又说明有郁热内伏的缘故。

野木瓜:此案补多攻少愈疾,值得借鉴。此类疾患接触不少,不外辨明虚实寒热而已。先前多主攻逐兼以扶正,每有孟浪之嫌。后得人指点,改以平缓淡渗立法,虽不能速效,但亦确能愈疾。

评语:木瓜所言,余亦颇有同感焉。

8.   不寐案
张某  三十五  女  婚后病痫,伴失眠多梦,口舌生疮,虽日中不敢独处其室。数年来痫或有愈时,不寐则逐年加重,现下仅睡一时许而梦魇恐惧,深以为苦。观其面色无华,舌红苔黄,六脉,沉弱而滑数,形神尚可。前所服方,或镇静催眠,或养血安神。细思之当为脾虚生痰,郁而化火,土不生金,而风木失制。乃与培土生金,舒肝散火之剂,  茯苓12克  白术12克  甘草10克  党参10克  半夏12克  陈皮10克  郁金12克  柴胡12克  桑叶10克  菊花10克  龙骨30克  牡蛎30克  川芎10克  白芍12克  
      药后当晚既熟睡六小时,六剂,口舌之疮全愈,睡眠稳定,痫亦稀发。

3号行星:观此例,我可能会以“现下仅睡一时许而梦魇恐惧•••观其面色无华•••六脉,沉弱而滑数”为辨证要点,用补中益气汤加味:党参25 炙甘草10 白术15 当归10 陈皮25 黄芪20 升麻10 柴胡15 清半夏15 炒枣仁30(捣烂) 夜交藤25 黄芩5   两剂观之。如有效果,至少第二天会睡得好,如无效,就改针刺或埋线法。把握当在八成以上。


评语:针刺埋线是你的拿手戏,当然有很大的把握,但你所提出的方剂恐无治愈此病之理。痫证多痰,而梦魇恐惧则非虚证所可解释,结合口舌生疮,又不敢独处其室即胆怯易惊,倒是符合痰火特征。再推求一下四诊所见:面色无华、六脉沉弱为脾虚见证;舌红苔黄,脉象沉弱中又有滑象,则为痰火,“形神尚可”提示虚中有实的表现。辨证既明,方药也就易于理解,不必再加分析了。

野木瓜:此案从梦魇恐惧为切入点,我会选择恶梦专方木香琥珀丸,多可随手而愈。至于汤药我会选择柴芍四君子汤加桑丹,僵蚕,蝉蜕属配合。

评语:木瓜所言之柴芍四君加味,针对脾虚而设,恐与脉象滑数有缺失。至于木香琥珀丸治疗噩梦特效,值得汲取。

9.   月经不调案
张某  二十三  月经早发量少,色艳,伴胸闷,烦躁,余无不适。形神便纳俱可,六脉洪数,苔薄略黄,舌红。检前治之方,或凉血,或泄火,或养血止血,月经依然而烦闷有增。诸症合参,当属三阳并病,以其肤躁而脉兼浮象。所谓上不清而中下累也。   麻黄18克  桂枝9克  柴胡12克  葛根12克  黄芩9克  黄连9克  党参10克  麦冬10克  五味子10克 杏仁10克  石膏30克  甘草10克  生姜12克  药后汗出通体,诸证随汗而愈。

3号行星:我对妇人病不是很留心,此例若在我,可能会以六味地黄汤加味治之:熟地60 山药20 丹皮15 泽泻15 山萸肉20 茯苓15 全瓜蒌40 ,每月经前服3-5剂。或胸闷,烦躁甚时也可用之。服药后当有稀便。或者有效,把握只有一半。用针+灸的方法,把握有7成。
如治疗后不效,而胸闷烦躁益甚,可能会仿江西万友生治郁证意,辨其有汗无汗,无汗者,以三拗汤+华盖散治之。但原作者出手就走这个路子,我却不能够。这是差距。但如患者不以胸闷、烦躁主诉,我怀疑自己会不会想到郁证。


评语:所言是矣。经期超前而伴有胸闷、烦躁,自是热郁表现,前医用凉血泻火而无效者,以其未从“郁”字上面着想。故以三阳病论治,重在宣发散郁也。方以麻黄汤发汗,葛根芩连汤凉血清热、石膏、麦冬清泻气分心肺之火,党参、五味顾护正气、敛阴止汗。此案若无胸闷、烦躁,则经血量少而又经期超前、脉洪大,当为血虚伏热之象,未可以郁证视之。

野木瓜:此案的细微处确实难以察觉,如果能够洞悉表郁的纯在我会选择人参败毒散,升降散增味。

评语:木瓜所言亦是,郁证之辨证既明,方药即可不拘,所谓“条条道路通北京”是也。

10.咳血不止案
梁某,女,七十六,咳嗽吐血半年,渐甚,至以垂体后叶素取效于一时,药力少过,则口口带红。神疲,纳差,六脉滑数,舌红绛,苔薄黄。肺胃蕴热,热盛络腐之属。 桑叶  杏仁  栀子  沙参  贝母  桑白皮  栝篓  大黄  桔梗  生甘草  鱼腥草  银花  连翘  一服血少,三服血止,复以生津润肺收功。世以上血不宜桔梗,余以为开肺却邪,兵行于险,未为不可

3号行星:我的水平,要么有药无方,要么拘泥死方。有很多时候,无药也无方,无法无天的,就是凭一丝灵机瞎弄。也很多时候搬用中药西用的药理。
我看此例,一般以神为虚实之凭。神疲,久病之人自然如此,但未说明失神少神,六脉滑数,舌红绛,苔薄黄,固有热征,但也说明正气尚可,此际生机潜力发越。此际治疗方略,可以扶正气,可以消邪气。但扶正可能在药物选择上有些难,稍有燥、热,分寸把握不当,可能会出现病情的短期内加重,而影响医患双方的信心和判断。而消邪气则易于选择药物,只要是凉、润、通之性的,皆可取用,无啥大所谓。
我曾经2003年治一个差不多同样年龄的老太太,支气管扩张数十年,每年秋冬之际,至少发作咳血一次,需住院才行。我见到她时,要发而未发之际,给开的是六味地黄汤,吃了大约五剂,(现在已经记不清当时的证候舌脉了,方子的具体加味也记不得了)至今未再发。


评语:此案易于理解,关键点在于“六脉滑数,舌红绛”,判断为肺胃蕴热并不难,问题是对于“神疲”的理解,并不能作为正虚的依据。《伤寒论》第39条:“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤主之”,本条为热郁不得发泄,所以身体沉重。以此类推,大凡热证多倦,严重者神倦甚至嗜睡。因此在临床中,身倦非可作为虚证的首要证据也。

野木瓜:确实一派热盛之象,在选择清肺胃的同时我依然会重加芍药甘草汤。或者索性直接重用芍药甘草汤,再酌情加入泻白散,藕节等。无论如何出血基本控制后我会继续用几副金水六君煎以巩固疗效。如果确诊支气管扩张,后期会配合白芨等制成的散剂。

评语:木瓜意见可行,还是辨证既明、方
药不拘的道理。(
待续)
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